REMERON

Cách dùng

Người lớn

• Liều hàng ngày có hiệu quả thường khoảng 15 đến 45mg; liều khởi trị là 15 hoặc 30mg. Nhìn chung, mirtazapine bắt đầu phát huy tác dụng sau 1 - 2 tuần điều trị. Điều trị đủ liều sẽ tạo ra đáp ứng tích cực trong 2 - 4 tuần. Nếu chưa có đáp ứng đầy đủ, có thể tăng đến liều tối đa. Nếu vẫn không có đáp ứng trong 2 - 4 tuần tiếp theo, nên ngừng điều trị.

Người cao tuổi

• Liều khuyến nghị giống liều cho người lớn. Trên bệnh nhân cao tuổi, phải theo dõi chặt chẽ khi tăng liều để có được đáp ứng an toàn và như mong muốn.

Trẻ em và thiếu niên dưới 18 tuổi

• Không nên dùng Remeron cho trẻ em và thiếu niên dưới 18 tuổi (xin xem mục “Thận trọng”) do hiệu quả của thuốc chưa được chứng minh trong hai nghiên cứu lâm sàng ngắn hạn (xem mục "Đặc tính dược lực học") và do các liên quan về độ an toàn của thuốc (xem mục “Thận trọng”, mục "Tác dụng không mong muốn" và mục "Đặc tính dược lực học").

Suy thận

• Độ thanh thải mirtazapine có thể giảm ở những bệnh nhân bị suy thận trung bình đến nặng (độ thanh thải creatinine < 40ml/phút). Nên cân nhắc đến yếu tố đó khi kê đơn Remeron cho nhóm bệnh nhân này (xin xem mục “Thận trọng”).

Suy gan

• Sự thanh thải mirtazapine có thể giảm ở những bệnh nhân suy gan. Nên cân nhắc đến yếu tố đó khi kê đơn Remeron cho nhóm bệnh nhân này, đặc biệt là suy gan nặng do chưa có nghiên cứu trên bệnh nhân suy gan nặng (xin xem mục “Thận trọng”).
• Thời gian bán thải của Mirtazapine là 20 - 40 giờ và do đó Remeron thích hợp để uống 1 lần/ngày. Tốt nhất nên uống một liều duy nhất vào ban đêm trước khi đi ngủ. Cũng có thể chia Remeron thành hai liều nhỏ (một liều buổi sáng và một liều buổi tối, liều cao hơn nên uống vào buổi tối).

Nên dùng viên thuốc bằng đường uống, với nước, và nuốt mà không được nhai.

Bệnh nhân trầm cảm nên được điều trị trong một chu kỳ đầy đủ ít nhất là 6 tháng để đảm bảo không còn triệu chứng.

Nên ngừng điều trị mirtazapine từ từ để tránh hội chứng cai thuốc (xin xem mục “Thận trọng”).

Thận trọng khi sử dụng

Sử dụng ở trẻ em và thiếu niên dưới 18 tuổi

• Không nên dùng Remeron trong điều trị cho trẻ em và thiếu niên dưới 18 tuổi. Trong các thử nghiệm lâm sàng, các hành vi liên quan đến tự tử (mưu toan tự tử và ý nghĩ tự tử), và thù địch (chủ yếu là gây hấn, hành vi chống đối và giận dữ) ở trẻ em và thiếu niên được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm được quan sát thấy thường xuyên hơn so với nhóm trẻ điều trị bằng giả dược. Mặc dù vậy, dựa vào nhu cầu lâm sàng, nếu quyết định điều trị cho bệnh nhân thì phải thận trọng theo dõi sự xuất hiện các triệu chứng muốn tự tử. Ngoài ra, hiện chưa có đủ dữ liệu an toàn dài hạn liên quan đến sự tăng trưởng, trưởng thành và sự phát triển về hành vi và nhận thức của trẻ em và thiếu niên.

Tự tử/ý nghĩ tự tử hoặc triệu chứng lâm sàng trầm trọng hơn

• Trầm cảm liên quan đến nguy cơ gia tăng ý nghĩ tự tử, tự gây tổn thương và hành động tự tử (các sự kiện liên quan đến tự tử). Nguy cơ này kéo dài cho đến khi bệnh thuyên giảm đáng kể. Do bệnh có thể không thuyên giảm trong những tuần đầu điều trị, nên bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ cho đến khi đạt được sự thuyên giảm bệnh đáng kể đó. Kinh nghiệm lâm sàng nói chung cho thấy nguy cơ tự tử có thể tăng trong những giai đoạn hồi phục ban đầu. Những bệnh nhân với tiền sử có những sự kiện liên quan đến tự tử hoặc những bệnh nhân thể hiện ý nghĩ tự tử với cấp độ rõ ràng trước khi bắt đầu điều trị được biết là có nguy cơ cao hơn về ý nghĩ tự tử hoặc mưu toan tự tử, và cần được theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị. Một phân tích tổng hợp (meta - analysis) các thử nghiệm lâm sàng đối chứng với giả dược về thuốc chống trầm cảm ở bệnh nhân người lớn bị rối loạn tâm thần cho thấy nguy cơ hành vi tự tử ở nhóm sử dụng thuốc chống trầm cảm tăng so với nhóm bệnh nhân dùng giả dược ở độ tuổi dưới 25. Nên theo dõi chặt chẽ bệnh nhân đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ cao khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, nhất là trong giai đoạn đầu điều trị và giai đoạn sau khi thay đổi liều. Nên cảnh báo bệnh nhân (và người chăm sóc bệnh nhân) về việc cần phải theo dõi bất cứ triệu chứng lâm sàng nào trở nên trầm trọng, những ý nghĩ hoặc hành vi tự tử và những thay đổi bất thường trong hành vi và nên hỏi ý kiến bác sỹ ngay khi những triệu chứng đó xuất hiện.
• Đối với nguy cơ tự tử, đặc biệt là khi bắt đầu điều trị, chỉ đưa cho bệnh nhân một lượng nhỏ nhất viên nén bao phim Remeron kết hợp với quản lý tốt bệnh nhân, để giảm nguy cơ quá liều.

Suy tủy xương

• Đã có báo cáo suy tủy xương khi điều trị bằng Remeron, biểu hiện thường là chứng giảm bạch cầu hạt hoặc mất bạch cầu hạt. Chứng mất bạch cầu hạt có thể hồi phục đã được báo cáo với tần suất rất hiếm gặp trong các nghiên cứu lâm sàng với Remeron. Trong báo cáo định kỳ sau lưu hành thuốc Remeron, chứng mất bạch cầu hạt cũng được báo cáo rất hiếm xảy ra, hầu hết là có thể hồi phục, nhưng một số trường hợp dẫn đến tử vong. Những trường hợp tử vong phần lớn liên quan tới những bệnh nhân trên 65 tuổi. Thầy thuốc cần cảnh giác với nhữhg triệu trứng như sốt, đau họng, viêm miệng hoặc các dấu hiệu nhiễm khuẩn khác; khi xuất hiện những triệu chứng này, nên ngừng điều trị và làm xét nghiệm công thức máu.

Vàng da

• Nên ngừng điều trị nếu xuất hiện vàng da.

Những tình trạng cần được theo dõi

Cần dùng liều cẩn thận kết hợp với theo dõi đều đặn và chặt chẽ ở những bệnh nhân có:

• Động kinh và hội chứng não thực thể: mặc dù kinh nghiệm lâm sàng cho thấy các cơn động kinh hiếm khi xảy ra trong quá trình điều trị bằng mirtazapine, giống như các thuốc chống trầm cảm khác, nên dùng Remeron thận trọng cho những bệnh nhân có tiền sử cơn động kinh. Nên ngừng điều trị trên những bệnh nhân xuất hiện các cơn động kinh hoặc tăng tần suất cơn động kinh.
• Suy gan: sau khi uống một liều mirtazapine 15mg, độ thanh thải mirtazapine giảm khoảng 35% ở những bệnh nhân suy gan nhẹ đến trung bình, so với những bệnh nhân có chức năng gan bình thường. Nồng độ huyết tương trung bình của mirtazapine tăng khoảng 55%.
• Suy thận: sau khi uống một liều mirtazapine 15mg, trên những bệnh nhân suy thận trung bình (10ml/phút độ thanh thải creatinine < 40ml/phút) và suy thận nặng (độ thanh thải creatinine < 10ml/phút) độ thanh thải mirtazapine giảm tương ứng là 30% và 50%, so với những người có chức năng thận bình thường. Nồng độ mirtazapine huyết tương trung bình tăng tương ứng là 55% và 115%. Không có sự khác biệt đáng kể nào được tìm thấy ở bệnh nhân suy thận nhẹ (40ml/phút < độ thanh thải creatinine < 80ml/phút) so với nhóm đối chứng.
• Bệnh tim như rối loạn dẫn truyền, đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim mới xảy ra, vốn là những trường hợp thường phải thận trọng khi dùng và khi dùng chung với các thuốc khác.
• Hạ huyết áp.
• Đái tháo đường: ở những bệnh nhân bị tiểu đường, thuốc chống trầm cảm có thể làm thay đổi sự điều hòa glucose. Liều insulin và/hoặc thuốc gây hạ đường huyết đường uống cần được điều chỉnh và kiểm soát chặt chẽ.

Giống như các thuốc chống trầm cảm khác, cần phải lưu ý đến:

• Các triệu chứng loạn thần có thể diễn biến xấu hơn khi dùng thuốc chống trầm cảm cho bệnh nhân tâm thần phân liệt hoặc các rối loạn tâm thần khác; chứng bệnh hoang tưởng có thể trầm trọng hơn.
• Khi điều trị pha trầm cảm của rối loạn tâm thần lưỡng cực, pha trầm cảm có thể chuyển thành pha hưng cảm. Cần phải theo dõi chặt chẽ những bệnh nhân có tiền sử cơn hưng cảm/chứng hưng cảm nhẹ. Nên ngừng dùng mirtazapine ở bất kỳ bệnh nhân nào bắt đầu xuất hiện pha hưng cảm.
• Mặc dù Remeron không gây nghiện, kinh nghiệm sau lưu hành thuốc cho thấy việc ngừng điều trị đột ngột sau thời gian dài dùng thuốc đôi khi có thể gây ra các triệu chứng cai thuốc. Phần lớn các phản ứng cai thuốc là nhẹ và tự hạn chế. Trong số những triệu chứng cai thuốc khác nhau đã được báo cáo, thường gặp nhất là chóng mặt, bồn chồn, lo sợ, nhức đầu và buồn nôn. Mặc dù các triệu chứng này đã được báo cáo là những triệu chứng cai thuốc nhưng chúng cũng có thể liên quan đến các bệnh tiềm ẩn khác. Nên ngừng điều trị bằng cách giảm liều mirtazapine từ từ như được khuyến nghị trong mục “Liều lượng và cách dùng”.
• Nên thận trọng với bệnh nhân bị rối loạn đi tiểu như phì đại tiền liệt tuyến và những bệnh nhân bị glaucoma góc hẹp cấp và tăng áp lực nội nhãn (mặc dù thương tổn ít khi xảy ra do Remeron có hoạt tính kháng cholinergic rất yếu).
• Chứng ngồi, nằm không yên/rối loạn tâm thần vận động: việc sử dụng thuốc chống trầm cảm liên quan đến sự phát triển chứng ngồi, nằm không yên, đặc trưng bởi sự bồn chồn khó chịu hoặc lo âu một cách chủ quan và cần phải vận động, thường đi kèm với việc không có khả năng ngồi yên hoặc đứng yên. Triệu chứng này thường hay xảy ra trong những tuần đầu điều trị. Trên những bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng này, tăng liều có thể gây hại cho bệnh nhân.
• Ảnh hưởng của Remeron (mirtazapine) trên khoảng QTc được đánh giá trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược và moxifloxacin gồm 54 người tình nguyện khỏe mạnh sử dụng phân tích phản ứng tiếp xúc. Thử nghiệm này cho thấy cả liều 45mg (liều điều trị) và liều 75mg (trên liều điều trị) đều không ảnh hưởng tới khoảng QTc đến mức độ có ý nghĩa lâm sàng. Khi sử dụng mirtazapine trong giai đoạn hậu mãi, đã có báo cáo về các trường hợp khoảng QT kéo dài, xoắn đỉnh (Torsades de Pointes), nhịp nhanh thất và đột tử. Đa số các báo cáo xảy ra liên quan với quá liều hoặc ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác về khoảng QT kéo dài, bao gồm cả việc dùng đồng thời với các thuốc làm kéo dài khoảng QTc (xem phần “Tương tác thuốc” và phần “Quá liều”). Cần thận trọng khi kê đơn Remeron cho những bệnh nhân đã biết bị bệnh tim mạch hoặc tiền sử gia đình có khoảng QT kéo dài và dùng đồng thời với các thuốc được cho là làm kéo dài khoảng QTc.

Giảm natri huyết

• Đã có báo cáo giảm natri huyết khi sử dụng mirtazapine với tần suất rất hiếm gặp. Nên thận trọng ở những bệnh nhân có nguy cơ, như bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân điều trị đồng thời bằng các thuốc được biết là gây giảm natri huyết.

Hội chứng serotonin

• Tương tác với các chất có hoạt tính serotonergic: hội chứng serotonin có thể xảy ra khi sử dụng đồng thời các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (selective serotonin reuptake inhibitors - SSRIs) với các chất có hoạt tính serotonergic khác (xin xem mục “Tương tác thuốc”).
• Các triệu chứng của hội chứng serotonin có thể là tăng thân nhiệt, cứng đơ, giật rung cơ, sự bất ổn thần kinh tự chủ với khả năng có dao động nhanh các dấu hiệu sống còn, những thay đổi về trạng thái tinh thần bao gồm lú lẫn, cáu kỉnh và bồn chồn quá mức dẫn đến mê sảng và hôn mê.
• Nên thận trọng và theo dõi lâm sàng chặt chẽ khi kết hợp các thuốc này với mirtazapine. Việc điều trị với Remeron nên được ngừng nếu xảy ra các hội chứng này và thiết lập liệu pháp hỗ trợ điều trị triệu chứng. Kinh nghiệm sau lưu hành thuốc cho thấy hội chứng serotonin rất hiếm khi xảy ra ở những bệnh nhân chỉ điều trị bằng Remeron (xin xem mục “Tác dụng không mong muốn")

Bệnh nhân cao tuổi

• Bệnh nhân cao tuổi thường nhạy cảm hơn, đặc biệt là với các tác dụng không mong muốn của thuốc chống trầm cảm. Trong quá trình nghiên cứu lâm sàng với Remeron, các tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân cao tuổi được báo cáo không nhiều hơn các nhóm tuổi khác.

Lactose

• Thuốc này chứa lactose. Những bệnh nhân có bệnh di truyền hiếm gặp về không dung nạp galactose, thiếu hụt men Lapp lactase hoặc kém hấp thu glucose - galactose không nên dùng thuốc này.

​Lái xe

• Remeron có ảnh hưởng nhẹ hoặc trung bình đến khả năng lái xe và vận hành máy móc. Remeron có thể làm giảm khả năng tập trung và sự tỉnh táo (đặc biệt ở giai đoạn đầu điều trị). Bệnh nhân nên tránh những công việc có khả năng gây nguy hiểm do cần đến sự tỉnh táo và tập trung tốt như lái xe cơ giới hoặc vận hành máy móc ở bất cứ thời điểm nào bị ảnh hưởng.

Thai kỳ

• Sử dụng ở phụ nữ mang thai: Dữ liệu có hạn về sử dụng mirtazapine ở phụ nữ có thai không cho thấy tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh. Những nghiên cứu trên động vật cũng không thể hiện tác động gây quái thai có liên quan về mặt lâm sàng, tuy nhiên đã quan sát thấy độc tính trên sự phát triển (xin xem mục “Dữ liệu an toàn tiền lâm sàng”). Nên thận trọng khi kê đơn cho phụ nữ mang thai. Nếu dùng Remeron cho đến khi sinh, hoặc trong thời gian ngắn ngay trước khi sinh, nên theo dõi trẻ sơ sinh sau khi sinh để điều trị những tác động do ngưng thuốc có thể xảy ra.
• Sử dụng ở phụ nữ cho con bú: Những nghiên cứu trên động vật và dữ liệu có hạn trên người cho thấy mirtazaplne được tiết vào sữa mẹ với một lượng rất nhỏ. Quyết định tiếp tục/ngừng cho con bú hoặc tiếp tục/ngừng điều trị bằng Remeron nên căn cứ vào lợi ích bú sữa mẹ đối với đứa trẻ và lợi ích của người mẹ khi điều trị bằng Remeron.

Tác dụng phụ

• Đọc kĩ hướng dẫn sử dụng

Tương tác thuốc

Tương tác dược lực học

• Không nên dùng đồng thời mirtazapine với các thuốc ức chế MAO hoặc trong vòng hai tuần sau ngừng dùng thuốc ức chế MAO. Ngược lại, ở những bệnh nhân đã được điều trị bằng mirtazapine nên ngừng mirtazapine khoảng hai tuần trước khi điều trị bằng thuốc ức chế MAO (xin xem mục “Chống chỉ định”).
• Thêm vào đó, cũng giống như các SSRI, việc dùng đồng thời với các chát có hoạt tính serotonergic khác (L-tryptophan, triptans, tramadol, Linezolid, xanh methylen, SSRIs, venlafaxine, lithium và các chế phẩm của St.John’s Wort - Hypericum perforatum) có thể dẫn đến tỷ lệ các tác dụng liên quan đến serotonin (hội chứng serotonin: xin xem mục “Thận trọng”). Nên thận trọng và cần phải theo dõi lâm sàng chặt chẽ hơn khi những hoạt chất này được dùng kết hợp với mirtazapine.
• Mirtazapine có thể làm tăng đặc tính an thần của các benzodiazepine và các thuốc an thần khác (đặc biệt là hầu hết các thuốc chống loạn thần, các thuốc kháng histamine H1, các opioid). Nên thận trọng khi kê đơn những chế phẩm thuốc này với mirtazapine.
• Mirtazaplne có thể làm tăng tác dụng ức chế thần kinh trung ương của rượu. Do đó, nên khuyên những bệnh nhân này tránh dùng đồ uống chứa cồn trong khi điều trị bằng mirtazapine.
• Liều dùng mirtazapine 30 mg/lần/ngày làm tăng nhẹ nhưng có ý nghĩa thống kê INR (tỷ lệ bình thường hóa quốc tế - International Normalized Ratio) trên những bệnh nhân đang điều trị bằng warfarin. Do không thể loại trừ các tác động mạnh hơn khi sử dụng liều mirtazapine cao hơn nên cần phải theo dõi INR trong trường hợp dùng đồng thời warfarin và mirtazapine.
• Nguy cơ khoảng QT kéo dài và/hoặc loạn nhịp thất (ví dụ xoắn đỉnh) có thể tăng lên khi sử dụng đồng thời với các thuốc làm kéo dài khoảng QTc (ví dụ một số thuốc chống loạn thần và kháng sinh) và trong trường hợp quá liều mirtazapine.

Tương tác dược động học

• Carbamazepine và phenytoin, các chất cảm ứng CYP3A4 làm tăng độ thanh thải mirtazapine khoảng hai lần, dẫn đến giảm nồng độ mirtazapine huyết tương trung bình tương ứng 60% và 45%. Khi carbamazepine hoặc bất cứ chất gây cảm ứng chuyển hóa gan nào khác (như rifampicin) được dùng chung với liệu pháp mirtazapine, có thể phải tăng liều mirtazapine. Khi ngừng dùng những thuốc này, có thể cần giảm liều mirtazapine.
• Dùng đồng thời với ketoconazole, chất có khả năng ức chế CYP3A4, sẽ làm tăng nồng độ đỉnh trong huyết tương và diện tích dưới đường cong AUC của mirtazapine tương ứng khoảng 40% và 50%.
• Khi dùng chung với cimetidine (chất ức chế yếu CYP1A2, CYP2D6 và CYP3A4) với mirtazapine, nồng độ huyết tương trung bình của mirtazapine có thể tăng trên 50%. Nên thận trọng và có thể phải giảm liều khi dùng đồng thời mirtazapine với các chất có khả năng ức chế CYP3A4, các chất ức chế HIV protease, các thuốc kháng nấm họ azole, erythromycin, cimetidine hoặc nefazodone.
• Các nghiên cứu về tương tác không thấy bất kỳ tác động dược động học nào có liên quan tới việc điều trị đồng thời mirtazapine với paroxetine, amitriptyline, risperidone hoặc lithium.